Digitale Identitäten im Gesundheitswesen – Ein Überblick
Digitale Identitäten im Gesundheitswesen – Ein Überblick
Digitale Identitäten können verschiedenste Ausprägungen haben. Alle haben ihre Berechtigung und alle haben ihre Vor- und Nachteile. Die einen sind besonders komfortabel in der Nutzung, andere sind besonders sicher, wieder andere besonders innovativ. Welche Ausprägung ist für das deutsche Gesundheitswesen die beste Wahl? Gibt es überhaupt die eine Lösung? Aktuell existieren verschiedene Ausprägungen und zukünftig kommt noch eine weitere hinzu.
Digitale Identitäten sind Voraussetzung für die Nutzung digitaler personalisierter Dienste. So auch im Gesundheitswesen. Wer zum Beispiel eine elektronische Patientenakte (ePA) nutzt, möchte in dieser vermutlich seine eigenen Gesundheitsdaten wiederfinden und nicht die Daten einer anderen Person. Noch weniger ist es gewünscht, dass die eigene Patientenakte unberechtigt von anderen Personen eingesehen werden kann. Damit das ePA-Aktensystem den Zugriff auf die Akten korrekt steuern kann, müssen diese einer Identität zugeordnet sein, einer digitalen Identität des Versicherten.
Für die Gestaltung der digitalen Identitäten im Gesundheitswesen ist die gematik GmbH zuständig. Diese wurde bereits im Jahr 2005 auf gesetzlicher Basis (vgl. SGB V) gegründet und erhielt in diesem Zuge die Aufgabe der Etablierung der Telematikinfrastruktur (TI) für die sichere digitale Vernetzung der Akteure des Gesundheitswesens.
Zurzeit existieren verschiedene Ausprägungen digitaler Identitäten in der TI. Am weitesten verbreitet ist die digitale Identität in Form eines kryptografischen Schlüssels in Verbindung mit einem Zertifikat aus der Public Key Infrastruktur (PKI) der TI, welcher auf einer personenbezogenen Smartcard gespeichert ist. Im Fachportal der gematik findet man unter dem Titel „Smartcards in der TI“ eine gute Übersicht, über die in der TI verwendeten Smartcards.
Smartcards in der TI
Die wohl bekannteste Smartcard in diesem Kontext ist die elektronische Gesundheitskarte (eGK), die in Deutschland alle gesetzlich Versicherten von ihrer Krankenkasse bekommen. Die eGK dient dem Versicherten zum einen als Krankenversicherungsnachweis, zum anderen kann sie vom Versicherten zur Authentisierung gegenüber der Fachdienste der TI wie der ePA oder dem elektronischen Rezept (E‑Rezept) verwendet werden.
Neben der eGK existieren in der TI noch weitere Smartcards wie der Heilberufsausweis (HBA), der die digitale Identität eines Leistungserbringers (z. B. Arzt) speichert, die SMC‑B, die als Institutionskarte die digitale Identität einer Leistungserbringerinstitution (z.B. Arztpraxis) speichert sowie gerätespezifische Smartcards für den Konnektor (gSMC‑K) oder eHealth-Terminals (gSMC-KT).
Mit der ePA kam der erste Fachdienst in die TI, auf den der Versicherte von seinem eigenen Endgerät aus über das Internet zugreifen konnte. Die in der Akte gespeicherten Patientendaten gehören zu den besonders schützenswerten personenbezogenen Daten nach Artikel 9 der DSGVO. Die Sensitivität dieser Daten erfordert einen entsprechend hohen Zugriffsschutz. Hierzu gehört auch das Vertrauensniveau der Authentifizierung des Nutzers. Um das notwendige Vertrauensniveau bei der Authentifizierung des Versicherten zu erreichen, wurde die Authentifizierung mittels der eGK spezifiziert. Hierbei nutzt der Versicherte sein persönliches Endgerät und sein ePA Frontend des Versicherten (ePA FdV). Während der Authentifizierung sendet das Aktensystem in einem Challenge-Response-Protokoll eine Zufallszahl. Der Versicherte hält seine NFC-fähige eGK an sein NFC-fähiges Endgerät und signiert mit dem Schlüsselmaterial auf der eGK die Zufallszahl. Die Signatur kann vom Aktensystem verifiziert werden und stellt den Nachweis der erfolgreichen Authentifizierung dar. Dieser Prozess setzt neben einem kompatiblen Endgerät eine NFC-fähige eGK und die Kenntnis der PIN voraus. Die Verwendung eines zusätzlichen Hardware-Tokens wie einer Smartcard stellt außerdem bis heute eine Hürde bei der Nutzung dar. Um diesem Umstand vorbeugend zu begegnen, hat die gematik bereits zur Einführung der ePA auch die sogenannte Alternative Versichertenidentität eingeführt.
Die Alternative Versichertenidentität
Die Alternative Versichertenidentität (al.vi) verlagert die Signatur der Zufallszahl im Challenge-Response-Verfahren zwischen Aktensystem und Frontend von der eGK zu einem Signaturdienst. Beim Signaturdienst ist für jeden Nutzer ein eigener Signaturschlüssel gespeichert, dessen Signaturen wiederum über ein Zertifikat aus dem Vertrauensraum der TI verifizierbar sind. Um den Signaturschlüssel zu verwenden, muss der Nutzer sich beim Signaturdienst authentisieren. Hierbei können beliebige Authentifizierungsverfahren verwendet werden, die das Vertrauensniveau von mindestens substanziell gemäß eIDAS-VO erfüllen. Somit können auch Verfahren ohne zusätzliche Hardware verwendet werden. Der Signaturdienst hat gegenüber der eGK den sicherheitstechnischen Nachteil, dass der Versicherte den Signaturschlüssel nicht mehr unmittelbar unter seiner Kontrolle hat.
Der Identity Provider-Dienst
Mit der Einführung des E‑Rezepts setzte die gematik erstmals auf das Modell eines Identity Provider-Dienstes (IDP-Dienst), der heute auch zentraler IDP oder Smartcard-IDP genannt wird. Die Idee dahinter ist, die Funktionalität der Nutzer-Authentifizierung vom Fachdienst zu lösen und diese vom IDP-Dienst durchführen zu lassen. Der IDP-Dienst stellt dem Fachdienst dann auf Basis von OpenID Connect eine Authentifizierungsbestätigung bereit. Auf diese Weise erfüllt jeder Dienst seinen fachlichen Zweck. Außerdem kann der IDP-Dienst zumindest in der Theorie auch die Authentifizierung der Nutzer für weitere Fachdienste, etwa für die ePA übernehmen. Die Funktionalität der Authentisierung muss somit nicht für jeden Fachdienst neu spezifiziert und implementiert werden und der Nutzer kann seine bestehende Registrierung beim IDP-Dienst wiederverwenden. Da für die Authentifizierung beim IDP-Dienst wiederum die eGK verwendet werden muss, liegt hier die gleiche digitale Identität zugrunde wie zuvor bei der ePA. Zwar kann der Nutzer, je nach Eigenschaften seines Endgeräts nach initialer Identifizierung auch biometrische Verfahren für die Authentisierung nutzen, muss sich (außer bei wenigen geeigneten Endgeräten) aber zum Erhalt des Sicherheitsniveaus regelmäßig auch mit der eGK authentisieren.
Fasttrack
Um dem Versicherten einen ähnlich komfortablen Zugang zum E‑Rezept wie zur ePA zu ermöglichen, wurde die Lösung Fasttrack entwickelt. Hierbei wird der IDP-Dienst mit dem Signaturdienst der ePA gekoppelt, so dass eine Authentifizierung über die al.vi möglich wird. Voraussetzung für die Nutzung ist aber, dass der Versicherte über eine ePA verfügt und die al.vi eingerichtet hat.
Föderiertes Identitätsmanagement
Ende 2020 veröffentlichte die gematik das Whitepaper Arena für digitale Medizin und kündigte darin unter anderem die TI 2.0 an. In diesem Zusammenhang wurde ein weiteres Modell für digitale Identität vorgestellt, das föderierte Identitätsmanagement.
Beim föderierten Identitätsmanagement gibt es nicht mehr einen zentralen IDP-Dienst, sondern eine Menge von sogenannten sektoralen Identity Providern (sektorale IDP), die in einer Föderation organisiert sind. Mitunter wird auch von dezentralen IDPs gesprochen. Die Grundlage bildet, wie schon beim zentralen IDP, wieder OpenID Connect. Dies gilt gleichermaßen für die Föderation, welcher der OpenID Connect Federation Standard zugrunde liegt. Die sektoralen IDPs sollen von den Krankenkassen bereitgestellt werden. Die Idee: jede Krankenkasse verwaltet die digitalen Identitäten ihrer Versicherten, führt die Authentifizierung der Versicherten durch und bestätigt diese gegenüber den Fachdiensten in der TI und zukünftigen TI 2.0. Das föderierte Identitätsmanagement soll dabei die Vorgaben aus § 291 SGB V umsetzen, wonach die gesetzlichen Krankenversicherungen ihren Versicherten ab 01.01.2023 auf Verlangen eine digitale Identität zur Verfügung stellen müssen. Da die finalen Spezifikationen zum föderierten Identitätsmanagement Mitte Dezember 2022 noch nicht veröffentlicht sind, wird die tatsächliche Einführung dieser digitalen Identitäten aber wohl noch etwas dauern.
Fazit
In der TI gibt es aktuell verschiedene Ausprägungen von digitalen Identitäten. Mit der Einführung der TI 2.0 könnte das föderierte Identitätsmanagement die anderen Ausprägungen verdrängen. Dies scheint auch der Gesetzgeber zu planen. So heißt es im Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPM), dass „die digitalen Identitäten in gleicher Weise wie die elektronische Gesundheitskarte zur Authentisierung des Versicherten im Gesundheitswesen und als Versicherungsnachweis“ dienen sollen. Nach Stand der aktuell veröffentlichten Entwürfe der Spezifikationen spielt die eGK zur Authentisierung des Versicherten aber auch im föderierten Identitätsmanagement weiterhin eine Rolle. Vorerst werden wohl alle beschriebenen Ausprägungen digitaler Identitäten ihre Relevanz für eine funktionierende TI und einem zunehmend digitalen Gesundheitswesen behalten.
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Autor: Nico Martens, Berater SRC Security Research & Consulting GmbH
Weitere Informationen: https://src-gmbh.de/
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